La documentation structurée améliore la qualité

Ebbers et al., Journal of Medical Systems (2022)Étude rétrospective multicentrique évaluant l'impact de la documentation structurée et standardisée sur la qualité des notes cliniques dans les dossiers de santé électroniques.

Contexte de l'étude

La documentation clinique dans les dossiers de santé électroniques (DSE) est essentielle pour le suivi des soins et la sécurité des patients. Cependant, un grand nombre de notes libres (non structurées) peut être difficile à interpréter, incohérent et limité pour la réutilisation des données.

Cette étude vise à quantifier l'effet d'une documentation structurée et standardisée sur la qualité des notes, mesurée à l'aide d'un outil validé (Qnote).

Méthodologie

Un design rétrospectif multicentrique a été utilisé pour comparer 144 notes cliniques non structurées à 144 notes structurées et standardisées. Des réviseurs indépendants ont évalué les notes à l'aide de l'instrument Qnote, qui attribue un score global de qualité sur une échelle de 0 à 100.

Résultats principaux

Message principal

La documentation structurée et standardisée des notes cliniques dans le dossier électronique est associée à une augmentation significative de la qualité de la documentation, par rapport aux notes libres. Une structure explicite aide à organiser l'information identifiable et interprétable par différents lecteurs.

Limites à garder en tête

Le caractère rétrospectif de l'étude empêche d'établir une causalité directe. D'autres facteurs organisationnels non mesurés pourraient avoir contribué aux différences observées entre notes structurées et non structurées.

L'outil Qnote, bien que validé, n'évalue pas tous les aspects potentiels des notes cliniques et n'a pas été initialement développé spécifiquement pour tous les contextes cliniques inclus.

Conclusion

Cette étude fournit des preuves robustes que la documentation structurée et standardisée dans les DSE améliore objectivement la qualité des notes cliniques par rapport à une documentation non structurée. À mesure que la réutilisation des données cliniques devient plus importante, cela souligne l'intérêt de standardiser davantage la manière dont les informations sont consignées dans les dossiers électroniques.